_________________________________________________________________________________
/meno, priezvisko a adresa žiadateľa/

Mesto Leopoldov
Mestský úrad Leopoldov
Hlohovská cesta 104/2
920 41  Leopoldov

V Leopoldove, dňa   ...................................

Vec:  Žiadosť o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka
          /SHR/ podľa zákona č. 219/1991 Zb.
                                            
Meno a priezvisko: ........................................................................................................................

Rodné číslo: ..................................................................................................................................

Adresa trvalého bydliska: ............................................................................................................

Miesto podnikania: .......................................................................................................................   
/sídlo hospodárskej usadlosti, ak nie je totožné s adresou trvalého bydliska SHR/

Obchodné meno SHR: 
/ak nie je totožné s menom a priezviskom SHR/
                                  
Prevažujúca činnosť SHR /vyznačiť jednu prevažujúcu/:
a/  Rastlinná výroba
b/  Živočíšna výroba
c/  Rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou
d/  Služby pre rastlinnú a živočíšnu výrobu
e/  Iné výkony

Dátum zahájenia činnosti SHR:  ...............................................................................................
IČO  /v prípade, že už má žiadateľ IČO pridelené/:             

                                                                                                     .................................................
                                                                                                                podpis žiadateľa

K žiadosti je potrebné priložiť:

-	list vlastníctva, resp. nájomnú zmluvu k nehnuteľnosti, v ktorej sa bude činnosť vykonávať
-	pri podnikaní v živočíšnej výrobe stanovisko Regionálnej veterinárnej správy
-	v hotovosti uhradiť správny poplatok vo výške 4,50 EUR (podľa položky 6 písm. a) Zákona NR SR č. 145/1995 o správnych poplatkoch)

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.